湖南省娄底市人民政府


娄底市人民政府关于印发《娄底市城镇职工基本医疗保险》的通知

娄政发〔2009〕23号


各县、市、区人民政府，娄底经济开发区管委会，市政府各局委、各直属机构：
《娄底市城镇职工基本医疗保险实施办法》已经2009年10月27日市人民政府第10次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。原《娄底市人民政府关于印发〈娄底市城镇职工基本医疗保险办法〉的通知》（娄政发〔2000〕8号）同时予以废止。


二○○九年十一月十二日

娄底市城镇职工基本医疗保险实施办法

第一章 总 则

第一条 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《社会保险费征缴暂行条例》、《社会保险费征缴监督检查办法》、《湖南省人民政府关于印发〈湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见〉的通知》（湘政发〔1999〕15号）和《湖南省劳动和社会保障厅湖南省财政厅关于印发〈完善城镇职工基本医疗保险政策的意见〉的通知》（湘劳社政字〔2008〕17号）精神，为进一步保障城镇职工的基本医疗，完善社会保障制度，贯彻落实科学发展观，特制定本办法。
第二条 城镇职工基本医疗保险由政府组织实施。城镇所有用人单位及职工按照属地管理原则参加当地的基本医疗保险。铁路、电力部门的基本医疗保险按上级有关规定执行。
第三条 我市城镇职工基本医疗保险实行市级统筹。鉴于娄星区、冷水江市、涟源市、新化县、双峰县因经济发展状况和医疗消费水平的差异，暂实行县级统筹。随着基本医疗保险事业不断发展和完善，原则上于2012年前逐步取消县（市、区）级医疗保险统筹区，过渡到全市统筹。
第四条 城镇职工基本医疗保险实行个人帐户与社会统筹基金相结合的制度，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同承担。

第二章 基本医疗保险范围和对象

第五条 本市行政区域的城镇所有用人单位，包括企业（含国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等城镇个体经济组织）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称参保单位，含新取得营业执照获准成立的用人单位），均列入基本医疗保险统筹范围。灵活就业人员也可以纳入城镇职工基本医疗保险范围。
第六条 上述用人单位的职工（含农民工）及退休人员、外商投资企业中的中方员工、灵活就业人员，均为基本医疗保险对象（以下简称参保人）。
第七条 参保单位派往国外或港澳地区的工作人员暂不列为基本医疗保险对象。

第三章 基本医疗保险基金的筹集

第八条 参保单位按上年度本单位职工工资总额的7%缴纳基本医疗保险费。参保单位职工年平均工资高于当地职工平均工资300%以上的部分不计算缴费基数；低于60%的以60%计算缴费基数。
私营企业员工、民办非企业单位职工、外商投资企业中的中方员工的基本医疗保险费，以统筹区上年度职工社会平均工资计算缴费基数。
第九条 国家机关、全额预算管理事业单位的医疗保险费在预算资金中列支，由同级财政部门按月代为划拨到统筹区医疗保险经办机构帐户。
差额预算管理的事业单位及自收自支的事业单位在单位提取的医疗基金中列支，委托单位开户银行按月代扣，或直接向医疗保险经办机构缴纳。
企业和企业化管理的事业单位从企业（单位）福利费用中列支，由参保单位委托单位开户银行按月代扣，或直接向医疗保险经办机构缴纳。
第十条 在职职工个人缴费，逐月按本人上年度月平均工资收入的2%缴纳，由参保单位从参保人工资中代扣代缴，参保人的工资收入难以确定的，以统筹区上年度职工月平均工资作为缴费基数。
城镇职工退休时，其基本医疗保险累计缴费最低年限为男满30年，女满25年（其中：实际缴费年限均不低于10年），方可享受退休人员基本医疗保险待遇（退休后不需再缴纳基本医疗保险费）。城镇职工2003年1月1日（不含1月1日）以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同为基本医疗保险缴费年限。2003年1月1日以后，基本医疗保险缴费年限从参保缴费之日起开始计算。无视同缴费年限的灵活就业人员和农民工达到法定退休年龄，满足最低缴费年限要求，可享受退休人员基本医疗保险待遇。不足最低缴费年限的或实际缴费不满10年的，以统筹区当年社会平均工资为基数按规定的缴费比例一次性补足所差最低缴费年限和实际缴费年限所应缴的基本医疗保险费后，可享受退休人员基本医疗保险待遇；未一次性补足的，可继续按在职人员的政策缴费并享受在职人员医疗保险基本待遇，待达到最低缴费年限和实际缴费年限后，享受退休人员基本医疗保险待遇。
灵活就业人员可自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。自愿参加城镇职工基本医疗保险的缴费基数以统筹区上年度企业参保人员平均缴费基数为标准，原以灵活就业人员身份参保缴费的年限计为实际缴费年限。灵活就业人员按在职职工的缴费费率全额缴费后，从缴费下月起，享受在职人员同等基本医疗保险待遇，未按缴费费率全额缴费的只建住院统筹。
随着社会经济的发展，经报省人民政府批准，参保单位和参保人员的缴费率可作适当调整。
第十一条 按本办法的规定参加了城镇职工基本医疗保险的人员（含退休人员）都必须参加所在统筹区的城镇职工大病医疗互助（意外伤害医疗保险）。大病医疗互助（意外伤害医疗保险）费按每人每年110元的标准缴纳，原则上由个人自付、单位代扣，有条件的单位也可以由单位和个人共同承担。参加大病医疗互助（意外伤害医疗保险）的人员，从足额缴费的下月起享受大病互助（意外伤害医疗保险）待遇。参保单位或参保人无故不缴纳大病医疗互助（意外伤害医疗保险）费的，医疗保险经办机构从参保人员停缴之日起停止支付大病医疗互助（意外伤害医疗保险）待遇。参保单位或参保人因故中断缴纳大病医疗互助（意外伤害医疗保险）费后重新加入的，应补齐欠缴的年度大病医疗互助（意外伤害医疗保险）费。
大病医疗互助（意外伤害医疗保险）费按年度结算。医疗保险经办机构按实际收缴的大病医疗互助（意外伤害医疗保险）费总额的2%提取管理费，主要用于建立大病医疗互助（意外伤害医疗保险）分帐管理和有关服务协调工作方面的开支。
第十二条 参保单位上年度的工资总额及参保人上年度的工资收入每年核定一次，职工工资总额口径按国家统计局有关规定执行。参保单位在每年3月15日之前，向同级医疗保险经办机构申报上述资料，经医疗保险经办机构核定后，从当年4月1日起按新核定的基数缴纳。
第十三条 用人单位在参保前30日内，必须向当地医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。
参保单位在新招用人员后的30日内，必须到当地医疗保险经办机构为新招用人员办理基本医疗保险手续。
第十四条 参保单位在参加基本医疗保险时，由医疗保险经办机构提前征缴一个月的医疗保险基金作为运行启动资金。
第十五条 建立全省基本医疗保险关系跨统筹区互认制度。在职（在岗）参保人员在省内跨统筹区转移时，可由原参保统筹区开具参保缴费证明，现统筹区即认可其原缴费年限，如没有间断缴费，应视同连续缴费，不再作“新参保”处理。

第四章 个人帐户和统筹基金帐户

第十六条 医疗保险经办机构为统筹区所有参保人建立统筹基金帐户，为全额缴费参保人建立个人帐户。
基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户组成，统筹基金和个人帐户分开运行，分别核算，互不挤占。
第十七条 个人帐户来源及用途：
（一）参保人按其本人上年度工资收入2%缴纳的基本医疗保险费。
（二）参保单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入个人帐户：45岁（含45岁）以下的职工按本人上年度工资收入的0.7%，46岁（含46岁）以上至退休前的职工按本人上年度工资收入的1.2%，退休人员按参保单位上年度职工平均工资的3.4%。退休费高于参保单位上年度职工年平均工资的，按本人上年度退休费的3.4%划入个人帐户（在职职工年龄的确认以当年4月1日为界核定，并以此作为个人帐户划入比例的年龄段）；
（三）个人帐户余额所得银行利息。
（四）个人帐户用于门诊医疗费用和住院医疗费用的个人自付部分。
第十八条 参保单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户的部分，即为基本医疗保险统筹基金。统筹基金用于支付住院和门诊特殊病种及特定检查项目的医疗费。
第十九条 参保人个人帐户由参保单位或参保人在医疗保险经办机构办理，并发放医疗IC卡，个人帐户基金由医疗保险经办机构统一管理，实行专户储存，专款专用。参保人调动工作，须携带参保人《基本医疗保险诊疗手册》和IC卡到医疗保险经办机构办理个人帐户转移手续。
参保人个人帐户的本金和利息归个人所有，不计征个人收入所得税，节余部分可以连年滚存使用，但一般不得提取现金。参保人死亡后，其个人帐户的资金余额可以依法继承。
第二十条 基本医疗保险基金的银行计息按国务院规定，当年筹集的部分，按城乡居民活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按城乡居民3个月期整存整取存款利率计息；存入医疗保险财政专户的积累基金，比照城乡居民3年期零存整取存款利率计息，且不低于该档次利率水平。

第五章 参保人就诊、购药及医疗保险待遇

第二十一条 参保人按照本办法的规定享受基本医疗保险待遇。
参保人必须持医疗保险经办机构统一印制的IC卡、诊疗手册到基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）就医。
除急诊和抢救外，参保人在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，不得由基本医疗保险基金支付。急诊和抢救时，参保人在非定点医疗机构就医住院后，必须在3日内到统筹区的医疗保险经办机构办理有关手续。
第二十二条 参保人使用IC卡购药，可选择基本医疗保险协议管理药店（以下简称协议管理药店）。购买处方药必须凭定点医疗机构医师的处方。
第二十三条 参保人在定点医疗机构和协议管理药店发生的门诊诊疗费、药费，从个人帐户中支付，个人帐户用完之后，超支自理。
第二十四条 参保人住院治疗，统筹基金起付标准以下（含起付标准）为个人自付段，个人自付段支付后，进入统筹基金支付段。
基本医疗保险统筹基金的起付标准是：当年第一次住院的，三级医院为800元，二级医院为600元，一级医院为400元；当年第二次以上（含第二次）住院的不分医院等级起付标准为200元。
参保人年度内累计支付限额为15万元。
起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和参保人按“分段计算、累计支付”的办法支付。起付标准以上至1万元以内的部分，住三级医院治疗的，从统筹基金中支付83%，个人自付17%；住二级医院治疗的，从统筹基金中支付85%，个人自付15%；住一级医院治疗的，从统筹基金中支付87%，个人自付13%。1万元以上至2.4万元以内的，住三级医院治疗的，从统筹基金中支付92%，个人自付8%；住二级医院治疗的，从统筹基金中支付94%，个人自付6%；住一级医院治疗的，从统筹基金中支付96%，个人自付4%。2.4万元以上至15万元的医疗费用，转入大病医疗互助（意外伤害医疗保险），不分医院级别，从统筹基金中支付94%，个人自付6%。
享受退休人员基本医疗保险待遇的人员，其基本医疗保险个人自付部分按上述个人自付比例的65%支付。
第二十五条 建立缴费激励机制。按照权利与义务对等的原则，根据参保人员实际缴费年限的长短，对大病最高支付限额内实际发生的自付（含目录内外，但不包括超标床位费）费用，适当降低参保人员住院个人自付比例。即：职工连续足额缴费满5年且按时足额缴费的，个人自付比例在原基础上降低1个百分点；职工连续足额缴费满10年且按时足额缴费的，个人自付比例在原基础上降低2个百分点；职工连续足额缴费满15年且按时足额缴费的，个人自付比例在原基础上降低3个百分点；职工连续足额缴费满20年且按时足额缴费的，个人自付比例在原基础上降低4个百分点；职工连续足额缴费满25年以上至退休的，个人自付比例在原基础上降低5个百分点。
第二十六条 提高住院床位费支付标准。一级医院、二级医院、三级医院床位费的标准分别为15元、20元、30元，实际收费低于上述标准的按实支付。
第二十七条 适当扩大用药支付范围，提高内置材料限额支付标准。对恶性肿瘤等不治之症患者由医院开出的目录外用药在医保年度内5万元以内（超过5万元按5万元计算，不含院外购药）和使用没有明确规定支付标准且价格在5万元以内（超过5万元按5万元计算，低于5万元的按实计算）的内置材料，先由个人自付30%后纳入统筹支付范围。
第二十八条 实行最低医疗费用报销比例制度。即在扣除参保人住院起付线、超过支付限额的床位费和5万元以上的目录外用药及内置材料费、PEF-CT等检查费后的医疗费用，住娄底市内一级医院治疗的，最低报销比例为70%；住二级医院治疗的，最低报销比例为65%；住三级医院治疗的，最低报销比例为60%，经批准转往市外医院治疗的，最低报销比例为51%，如低于上述报销标准，参保人可持医院结算单到参保地医保经办机构申请补报。
第二十九条 严格执行转诊转院审批制度，降低转院自负比例。参保人因受自己选择的定点医疗机构条件所限、或因专科疾病需转往统筹区其他定点医疗机构治疗的，需取得原定点医疗机构同意。
参保人因病情严重，定点医疗机构无力诊疗确需转往统筹区以外医疗机构治疗的，由定点医疗机构住院科室提出意见，定点医疗机构医疗保险管理科同意，经主管院长审查签名，报医疗保险经办机构批准后，方可办理转诊转院手续，经批准转往长沙协议医疗机构住院治疗的，转院住院治疗费用自负比例为5%；转往长沙及其他市州非协议医院的，转院住院治疗费用自负比例为10%。转往省外医院的，转院住院治疗费用自负比例为15%。病情危急的，可由定点医疗机构开具转诊转院证明先行转诊转院，并自转院起3日内报当地医疗经办机构补办审批手续。
未经批准转诊转院所发生的医疗费用全部由个人负担。
第三十条 参保人因病情需要进行特殊检查、特殊治疗的，需办理申报审批手续。
对不符合检查指征、且已有明确诊断，病人要求重复检查的，检查费用全部由个人自负。
第三十一条 适当放宽特殊病种门诊范围和准入标准，降低个人自负比例。对已纳入的门诊慢、特病实行个性化健康管理，构建社区慢、特病管理模式，促进医保与社区卫生服务相结合。对已参加特殊病种门诊检查符合特殊病种门诊标准享受了特殊病种门诊待遇的人员，60周岁（含60周岁）以上者，每两年复检一次；75周岁以上者，需申报资料，不再做特殊病种门诊复检或复评。
特殊病种门诊病人，公务员（含公务员中退休人员）个人自负比例为15%；非公务员中在职人员为25%，退休人员个人自负比例为20%。
第三十二条 参保人因公出差或探亲在外期间患急病的，可在当地定点医院进行门诊或住院。住院治疗的必须在3日内报告参保单位，再由参保单位书面报参保地医疗保险经办机构批准，住院费用先个人全额垫付，出院后到参保地医疗保险经办机构按急诊的规定审核报帐支付。
第三十三条 异地安置的退休人员和因工作需要驻外工作连续一年以上的在职职工，可在安置地或工作地内选择1—2家经当地劳动和社会保障行政主管部门确定的定点医疗机构，报统筹区医疗保险经办机构批准后作为异地就诊医疗机构。需要住院治疗的报批手续按第三十二条的有关规定执行，住院费用个人全额垫付，出院后，到参保地医疗保险经办机构按异地定点医院或转院医院规定审核报帐支付。
驻外人员的确认，由参保单位或本人年初凭有效证明向参保地医疗保险经办机构申报核定。
第三十四条 建立城镇职工基本医疗保险风险调剂金制度。
各统筹区以上年度基本医疗保险统筹基金结余额为基数，按10%的比例提取风险调剂金，其中8%用于建立市级调剂金，2%上解省级调剂金，市级调剂金用于调剂本市统筹区的基金风险。
参保人员的就医、购药及医疗保险待遇，随着社会经济的发展和医药卫生体制改革的需要，由劳动和社会保障行政主管部门商财政部门报市人民政府批准后可作适当调整。

第六章 医疗保险服务管理和医疗费用结算

第三十五条 基本医疗保险实行定点医疗制度，参保人必须按就近原则选择定点医疗机构就医。
参保人在定点医疗机构的门诊费用及协议管理药店的药品费用，可凭IC卡结算。
第三十六条 参保人在定点医疗机构住院，需按病种收费标准预交一定比例的住院费用，用于支付住院费用中应由参保人个人自付的起付标准部分、按比例个人自付的部分、自费药品、自费医疗项目等费用，出院时多退少补。其余费用由医疗机构同医疗保险经办机构按有关规定统一结算。
第三十七条 对申请的定点医疗机构和协议管理药店由劳动和社会保障行政主管部门审定资格，合格者发给统一印制的资格证书，劳动和社会保障行政主管部门应会同有关部门拟定诊疗项目、医疗服务收支与药品销售收支分开核算的管理办法、建立定点医疗机构年审制度等，物价部门必须严格监督定点医疗机构、协议管理药店执行医疗收费标准。
第三十八条 医疗机构获取定点资格后，应向医疗保险经办机构提出签订医疗服务协议的申请。医疗保险经办机构必须与定点医疗机构、协议管理药店签订包括基本医疗保险业务范围、费用定额等内容的协议，明确双方的权利和义务。
第三十九条 定点医疗机构应对门诊、住院费用进行把关，严格执行《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目》、《医疗服务设施支付标准》，同时按照卫生部门规定的医疗诊治技术进行诊治，严禁滥用大型物理检查和开大处方。
参保人自住院之日起，一切费用由定点医疗机构录入计算机管理，并及时传输到医疗保险经办机构计算机进行监控审查，定点医疗机构要对每日发生的费用打印清单，并由患者本人或其亲属核对签名。凡未经参保人或其亲属签名的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付，参保人有权拒付。
第四十条 医疗费用结算实行总额控制、定额结算、人头费包干与大病按实审定相结合的方式。其中个人帐户按实支付；统筹基金帐户在总额预付的前提下，根据服务项目、病种费用、平均住院天数和平均床日费用等情况进行结算。
第四十一条 医疗保险经办机构与定点医疗机构、协议管理药店的费用结算，实行计算机管理。
第四十二条 劳动和社会保障行政主管部门会同卫生、药品监督管理部门成立职工医疗保险专家委员会，依据国家和省、市《基本医疗保险药品目录》、《诊疗目录》、《医疗服务设施支付标准》进行检查监督，对职工医疗保险事务中的有关争议进行仲裁。
第四十三条 住院跨年度的医疗费用，按当年和次年分别累计计算：
本结算年度（从当年4月1至次年3月31日）所发生的医疗费用累计到当年支付的医疗费用中。当年累计医疗费用超过最高支付限额部分的由个人自理。参加大病医疗互助（意外伤害医疗保险）的，按大病医疗互助（意外伤害医疗保险）办法解决。
次年4月1日起所发生的医疗费用计算到次年累计支付的医疗费用总额中，其住院次数连续计算，医疗费用分段支付的比例不变。本次出院后，当年再次住院的按第二次住院计算起付标准。

第七章 医疗保险管理体制

第四十四条 娄底市劳动和社会保障局是全市医疗保险的行政主管部门，其内设的医疗工伤生育保险科负责医疗保险的行政管理工作，职责是：
（一）负责拟定全市医疗保险、工伤保险、生育保险制度改革方案、发展规划、基本政策和相关配套制度。
（二）负责全市定点医疗机构资格认定和年审工作，特殊病种门诊的审定组织工作。
（三）负责会同有关部门监督检查定点医疗机构、协议管理药店的医疗保险收费情况和服务质量。
（四）负责全市医疗保险、工伤保险、生育保险统计数据汇总和上报工作。
（五）负责医疗保险调剂金的争取，医疗保险风险金的收缴，并会同财政部门拟定调剂金分配方案。
（六）负责医疗保险、工伤保险、生育保险政策和相关办法的解释，并处理有关争议，调解有关纠纷。
第四十五条 娄底市劳动和社会保障行政主管部门下设的医疗保险管理处，是全市医疗保险经办机构，职责是：
（一）贯彻执行国家有关城镇职工、城镇居民基本医疗保险、生育保险的政策和规定。
（二）负责城镇职工医疗保险、生育保险基金的筹集、支付、营运和管理，并建立预决算制度。
（三）负责与定点医疗机构、协议管理药店签订协议，配合有关部门对定点医院、协议管理药店的收费标准及服务质量进行监督检查。
（四）负责对县（市、区）医疗保险经办机构的业务指导。
第四十六条 定点医疗机构应设立医疗保险管理科（办），协议管理药店应配备专（兼）职管理人员负责医疗保险管理工作，协调处理医疗保险工作中的各种问题，积极主动配合医疗保险经办机构做好各项管理工作。
第四十七条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位与个人不得挤占挪用。医疗保险经办机构要建立预决算制度、财务会计制度和内部控制审计制度。医疗保险经办机构所需的事业经费，由同级财政部门在预算中安排。
基金征收费和征缴考核奖励、银行手续费等与基本医疗保险有关的必要支出，由同级劳动保障、财政部门共同商定后，按财政部、劳动和社会保障部《社会保障基金财务制度》（财社字〔1996〕60号）第四章第十九条规定支出。
第四十八条 劳动和社会保障行政主管部门及其医疗保险经办机构有权核查参保单位的参保人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料及个人医疗帐户；有权检查定点医疗机构、协议管理药店执行医疗保险政策、法规的情况；有权审验医疗处方、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。必要时，可以请卫生、药品、物价等行政执法管理部门予以协助。
参保单位、参保人有权了解、查询个人医疗帐户的使用情况。
参保人有权要求或督促所在单位为其缴纳基本医疗保险费，查询有关医疗保险政策和情况，参保单位应如实答复和解释。

第八章 其他规定

第四十九条 老红军、离休干部实行医疗保障，国家公务员和一至六级伤残军人在参加城镇职工基本医疗保险的基础上享受医疗补助，具体办法按有关规定执行。
第五十条 企业依法宣告破产、撤销或拍卖时，其财产变现必须依法清偿欠缴的基本医疗保险费，并按规定预留退休人员的基本医疗保险费，退休人员的基本医疗保险费以统筹区上年度退休人员平均医疗费用为标准计缴。依法宣告破产、撤销或拍卖的企业为退休人员按规定预留基本医疗保险费后，其退休人员的基本医疗保险待遇由所在统筹区医疗保险经办机构按政策规定予以支付，到退休人员死亡时为止。
第五十一条 企业发生合并、分立、转让、终止时，必须在30日内向所在统筹区医疗保险经办机构申报办理职工医疗保险变更手续。合并、分立、转让、终止前欠缴的基本医疗保险费，由合并、分立、转让、终止后新组建的单位承担。
第五十二条 参保人失业后的基本医疗费用，从失业登记之日起，按失业保险有关规定执行。
第五十三条 因工伤（含职业病）、生育发生的医疗费用，按工伤保险、生育保险规定处理，不在基本医疗保险基金中开支。
第五十四条 因违法犯罪、自残、自杀、医疗事故发生的医疗费用，按有关规定处理，不在基本医疗保险基金中开支。交通事故造成的意外伤害按《娄底市劳动和社会保障局娄底市财政局关于调整大病互助缴纳标准增设意外伤害医疗保险的通知》（娄劳社发〔2006〕93号）执行。
第五十五条 由突发性流行传染病或自然灾害等因素所致大范围急、危、重病人的医疗费用，以及救灾抢险、见义勇为致伤的医疗费用，由所在统筹区人民政府按有关政策和规定协调解决。
第五十六条 参保单位或个人违反本规定，当月不缴纳或擅自拖欠医疗保险费的，由劳动和社会保障行政主管部门责成其一个月之内缴清，逾期不缴的，医疗保险经办机构自次月起停止支付该单位参保人或个人的医疗保险费用。

第九章 法律责任

第五十七条 劳动和社会保障行政主管部门负责医疗保险费征缴监督检查工作，对违反本办法规定的参保单位及其责任人员依法作出行政处罚决定。
第五十八条 参保单位有下列行为之一，情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1000元以上、5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以5000元以上、10000元以下的罚款。
（一）未按规定办理医疗保险登记的；
（二）在医疗保险登记事项发生变更或者参保单位依法终止后，未按规定到医疗保险经办机构办理医疗保险变更登记、或者医疗保险注销登记的；
（三）未按规定申报应当缴纳医疗保险费数额的。
第五十九条 对有下列行为之一的参保单位，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以5000元以上20000元以下的罚款。
（一）因伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料造成医疗保险费迟延缴纳的；
（二）因不设帐册造成医疗保险费迟延缴纳的；
（三）因其他违法行为造成医疗保险费迟延缴纳的。
第六十条 对有下列行为之一的参保单位，应当给予警告，并可处以5000元以下的罚款。
（一）伪造、变造医疗保险登记证的；
（二）未按规定从参保人个人工资中代扣代缴医疗保险费的；
（三）未按规定向职工公布本单位医疗保险费缴纳情况的。
对上述违法行为的行政处罚，法律、法规有新规定的，从其规定。
第六十一条 对有下列行为之一的参保单位，应当给予警告，并可处以10000元以下的罚款。
（一）阻挠劳动保障监察人员依法行使监察职权，拒绝检查的；
（二）隐瞒事实真相，谎报、瞒报、出具伪证或者隐匿、毁灭证据的；
（三）拒绝提供与缴纳医疗保险费有关的用人情况、工资表、财务报表等资料的；
（四）经劳动和社会保障行政主管部门责令改正拒不改正，或拒不履行劳动和社会保障行政主管部门处理决定的；
（五）打击报复举报人员的；
（六）法律、法规及规章规定的其他情况。
对上述违法行为的行政处罚，法律、法规有新规定的，从其规定。
第六十二条 参保人有下列行为之一的，除向直接责任人追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，暂停基本医疗保险待遇，并给予相应的处罚，可建议所在单位给予行政处分；触犯刑律的，移交司法部门处理。
（一）将本人《基本医疗保险诊疗手册》或医保IC卡转借给他人就诊的；
（二）开虚假医疗费收据、处方、冒领基本医疗保险基金和大病医疗互助（意外伤害医疗保险）费的；
（三）因本人原因，不严格遵守职工基本医疗保险办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；
（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单，违规检查，授意医护售药人员造假的；
（五）其他违反职工基本医疗保险和大病医疗互助（意外伤害医疗保险）管理规定行为的。
第六十三条 定点医疗机构、协议管理药店及其工作人员有下列行为之一的，由当地医疗保险经办机构扣除不应由医疗保险基金支付的费用，劳动和社会保障行政主管部门对其作出限期整改、中止或终止其定点资格等处理。
（一）诊治、记帐时不认真查验《基本医疗保险诊疗手册》、医保IC卡，将非医疗保险对象的诊疗费用记入医疗保险基金帐内的；
（二）将应由个人自付的医疗费用记入医疗保险基金帐内的；
（三）不严格执行基本医疗保险诊疗目录、药品目录和服务设施支付标准的，分解收费、乱收费，不严格执行物价部门统一规定的零售价格和批零差价的；
（四）急诊抢救不掌握标准，扩大病种范围，将不属于急诊抢救病人的费用记入急诊抢救项目的；
（五）不执行诊疗常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人入院治疗或任意延长病人住院时间，采用病人挂名住院，做假病历的；
（六）自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本医疗保险范围的诊疗服务项目，未征得患者本人或其家属同意签名而收费的，或者自费药品不单独划价收费的；
（七）其他利用各种手段非法获得医疗保险基金和大病医疗互助（意外伤害医疗保险）费及违反有关规定情形的。
第六十四条 医疗保险经办机构工作人员有违反下列行为之一的，由劳动和社会保障行政主管部门责令其改正，并对直接责任人分别追究行政责任。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任：
（一）未按规定将医疗保险费划入个人帐户、统筹基金帐户的；
（二）贪污、挪用医疗保险基金的；
（三）违反医疗保险基金保值增值规定造成基金损失的；
（四）擅自减、免或者增加参保单位应当缴纳的医疗保险费的；
（五）擅自更改医疗保险待遇的；
（六）徇私舞弊、索贿受贿的。
第六十五条 当事人对处罚不服的，可以自接到处罚决定书之日起60日内，向作出处罚决定机关的上一级机关或同级人民政府申请行政复议；对行政复议决定不服的，可以自收到行政复议决定书之日起15日内向当地人民法院提起行政诉讼。当事人逾期不申请复议、也不提出诉讼，又不履行处罚决定的，由劳动和社会保障行政主管部门申请人民法院强制执行。

第十章 附则

第六十六条 参保单位在参加基本医疗保险前所发生的医疗费用及遗留问题由该单位自行负责处理，医疗保险经办机构不予负责。
第六十七条 暂实行县级统筹的县（市、区）依照本办法制定相应的管理规定，报当地政府审批。
第六十八条 医疗保险基金结算年度为当年4月1日至次年3月31日止。
第六十九条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
第七十条 本办法自印发之日起执行。




国家质检总局


国质检质〔2006〕282号

国家质检总局关于进一步加快实施名牌战略的意见



各省、自治区、直辖市及计划单列市、新疆生产建设兵团质量技术监督局，各直属检验检疫局，有关协会：

为了贯彻党的十六届五中全会关于“尽快形成一批拥有自主知识产权和知名品牌、国际竞争力较强的优势企业”的精神，落实十届全国人大四次会议《政府工作报告》提出的“大力实施品牌战略，鼓励开发具有自主知识产权的知名品牌”的要求，推动国民经济又快又好地发展，现就进一步加快实施名牌战略，提出如下意见。

一、充分认识加快实施名牌战略的重要性和紧迫性

“十五”期间，根据国务院《质量振兴纲要》关于“实施名牌战略，振兴民族工业”的要求，在广大企业和全社会的共同努力下，在各有关部门的推进下，我国实施名牌战略取得了明显成效。初步形成了一批知名自主品牌和优势企业；一些支柱产业和消费品行业出现了具有较强竞争力的名牌群体；自主品牌逐步走向国际市场。实施名牌战略，推动了资本、技术、人才等生产要素向名牌产品和优势企业集中；提高了企业的自主创新能力和产品质量水平；拉动了需求，引导了消费，扩大了出口；提高了经济增长的质量和效益，推动了我国经济发展。

但是总体上，我国自主品牌大多数属于劳动密集型和资源密集型产品，标准水平低，技术含量低，产品档次低，品牌知名度不高，缺乏世界级的名牌产品。这种状况已经成为制约我国经济发展的重要因素。

“十一五”时期是我国社会经济发展的重要时期，大力实施名牌战略，对完成“十一五”规划发展目标具有十分重要的战略意义。实施名牌战略事关提高生活质量，满足人民群众的物质文化需要；事关缓解能源资源和环境的制约，调整经济结构，转变经济增长方式；事关提高自主创新能力和综合国力，应对全球竞争，是落实科学发展观，实现国民经济全面协调可持续发展的迫切要求。各级质检机构要从全面建设小康社会，建立社会主义现代化强国的高度，充分认识加快实施名牌战略的重要性，进一步增强实施名牌战略的责任感和紧迫感。

二、加快实施名牌战略的指导思想、主要目标和基本原则

（一）实施名牌战略指导思想。

坚持以科学发展观为统领，围绕提高经济增长的质量和效益，以高新技术产业、先进制造业、现代农业、住宅产业和节能、环保、资源综合利用等体现国家产业结构调整方向的产品为重点，坚持走以质取胜，自主创新，促进自主品牌发展的道路，加快形成一批拥有自主知识产权，具有较强国际竞争力的知名品牌和优势企业集团，推动国民经济全面协调可持续发展。

（二）“十一五”期间的主要目标。

1. 产品质量水平明显提升。通过引导和鼓励企业争创名牌产品，促进企业提高产品质量和管理水平，力争使我国一批具有优势的产品质量达到国际先进水平，带动我国质量总体水平和竞争力的提高。

2. 自主创新能力明显提升。形成一批自主创新能力强，科技含量高，在核心技术和关键技术上拥有自主知识产权的名牌产品。

3. 优势品牌的国际竞争力明显提升。在轻工、纺织、机电、信息、石化、航天、航空、船舶、材料等产业形成10个左右拥有自主知识产权、国际竞争力较强、品牌知名度较高、在国际市场占有一定份额的世界级品牌。

4. 名牌产品的带动力明显提升。通过培育具有集聚效应的中国名牌产品，促进资源优化配置，推动企业做大做强，壮大特色产业集群，带动经济发展。

5. 自主品牌出口的比重明显提升。围绕转变对外贸易增长方式，优化出口产品结构，在有一定基础的重点行业和关键领域，加大自主品牌出口的推进力度，培育100个向世界级品牌进军的中国自主品牌。初步改变我国制造大国、品牌弱国的现状。

（三）基本原则。

——政府推动，企业为主。要加大推动力度，引导企业加强品牌建设，提高自主创新能力，加强对自主品牌的培育、宣传和保护。

——自主创新，提高质量。在实施名牌战略中，必须把增强企业技术创新和管理创新能力作为提高国际竞争力、产品质量和品牌实力的根本途径，走名牌兴企，以质取胜的道路。

——市场导向，重在培育。实施名牌战略，关键在培育。培育名牌必须按照市场导向的原则，制定培育规划，完善扶持政策，优化资源配置，政府、企业、社会共同落实培育规划。

——整合资源，合力推进。实施名牌战略是一项系统工程，需要全社会各方面积极参与和推动。要在各级政府的统一领导下，充分发挥各有关部门的积极性，各尽职能，整合有效资源，形成工作合力，共同推进名牌发展战略。

三、“十一五”期间中国名牌产品重点培育和发展方向

“十一五”期间实施名牌战略要围绕国家“十一五”规划目标和产业政策，通过培育、保护、提高、发展，形成一批具有自主知识产权的知名品牌，大幅度提高中国名牌产品的科技含量和国际竞争力。重点方向是：

（一）核心技术拥有自主知识产权的高新技术产品。

在高新技术领域，突出提高自主创新能力。在信息、航天、航空、生物工程、海洋工程、核工业、新材料、新能源等领域优先培育一批掌握核心技术和拥有自主知识产权、具有国际竞争力的名牌产品，加速先进技术成果的产业化步伐，提升自主品牌的科技含量。

（二）提升国家技术实力的先进制造业产品。

在装备制造业领域，围绕科技进步和新型工业化的要求，促进技术改造与产业升级。在重大成套技术装备、精密制造、工作母机、汽车、工程机械及关键基础零部件、金属及建筑材料、石油化工装备、航空制造、船舶建造、建筑工程等领域内培育出一批满足国民经济建设需要的支柱品牌。

（三）对促进农村发展、增加农民收入有较大影响的产品。

在食品、化肥、农药、农机、林业、农副水产品深加工等领域，加大名牌产品的培育力度，努力提高产品质量、安全性和可靠性，促进农业综合生产能力的提高，推动特色农业发展。

（四）资源节约型产品和环境保护型产品。

在环保及新能源领域，以环境保护、工业节能、资源综合利用、新型材料等为重点，加快绿色、节能、环保、生态型产品自主品牌建设，积极培育一批符合循环经济发展要求的、节能环保及新能源领域的示范性品牌企业及名牌产品。

（五）以自主品牌出口量大的产品。

在纺织、轻工、机电、农产品等优势出口领域，努力提高产品的技术含量和附加值，引导企业扩大自主品牌出口比重，提升自主品牌盈利能力，走专业化品牌发展道路，支持优势品牌向世界名牌发展。

（六）满足人民群众生活需要的消费品。

在消费品领域，以满足人民群众物质文化需求为导向，提升大众消费品的技术含量和品牌价值，培育一批具有国际竞争力的名牌产品，提高人民生活质量，有效引导消费。

（七）凝聚中国文化特色的优势产品。

在体现中国传统文化特色的产品领域，以弘扬民族文化，传承中华文明为目标推进名牌战略。在特色食品、传统工艺美术品、首饰及装饰制品、文体用品等行业中，培育一批凝聚民族文化的特色品牌，向世界输出中国品牌和文化。

（八）符合现代服务业发展方向的服务业优势品牌。

在体现经济发展水平的服务领域，以促进服务业规范化、标准化、现代化为目标推进名牌发展战略。在交通运输、邮电通讯、商业物流、宾馆旅游、医疗卫生、金融保险等行业，培育一批有影响力的服务精品项目和服务名牌，发展竞争力较强的大型服务企业集团，提升我国服务业现代化水平，促进先进服务业体系的建立。

根据重点培育方向，制订中国名牌产品“十一五”培育、提高、发展规划，指导“十一五”期间中国名牌产品的培育和评价工作。

四、主要措施

（一）发挥企业主体作用，加强自主品牌建设。

1. 不断提高自主创新能力。将科技进步和自主创新作为企业发展和扩大品牌市场占有率的动力，围绕核心技术的原始创新、集成创新和引进吸收再创新，建立和完善企业技术中心，创新企业科技开发机制，加大科研开发经费投入，集聚科技人才。积极采用国际标准和国外先进标准，在关键技术领域紧密跟踪国际先进水平，加强研发，敢于超越。建立产学研结合的技术创新体系，注重科技成果产业化，提高科技成果向生产转化的速度和效率，不断提高名牌产品的科技含量和竞争能力。实施“中国名牌自主创新工程”，在有一定基础的重要领域和关键领域，培育100家中国名牌企业向世界级品牌进军。

2. 切实加强质量管理。围绕品牌建设，加强质量管理，是企业创建一流品牌的基础。企业必须面向国际市场，树立全新的质量理念，不断实现管理创新。要吸收和学习国内外先进的质量管理理念和方法，对产品设计、生产制造、市场营销、售后服务等全过程实行全面质量管理。建立健全质量体系、标准化管理体系、计量检测体系和以产品质量信用记录为重点的企业质量信用体系，以创造世界级质量为目标，加快贯彻《卓越绩效评价准则》国家标准，努力提高现代化管理水平和质量保证能力。

3. 加强人才培养。建立培养人才的科学机制和吸引人才、用好人才的良好环境。企业要采取强化培训、鼓励学习、加强交流等措施，努力建设一支具有质量技术意识和品牌意识的高素质员工队伍，造就一批具有创新能力的专业技术人才，培养一批精通质量管理和品牌运营的经营管理人才。要立足于国际竞争，注重加快培养国际化人才的步伐，提高利用国际人力资源的能力，为实现中国自主品牌的国际化提供人才保证。

4. 加强品牌经营。企业要进一步增强名牌意识，制定以质量为核心的名牌发展规划，研究市场变化和竞争对手，确定赶超目标，动员全体员工为打造一流品牌共同努力。坚持全球市场理念，加强营销网络和信息网络建设，提高对市场的快速反应能力和应变能力。加强品牌宣传，积极借鉴国际上成功的品牌建设经验和运作方式，实施品牌经营战略，不断提升品牌贡献能力。

（二）完善法规，加强政策引导和扶持。

1. 实施国家技术标准战略。积极组织开展对国民经济有重大带动作用的高新技术标准的制定和体系研究工作，建立高新技术产业和优势产业标准体系；推动企业加快采用国际标准和国外先进标准的步伐，不断提高企业的技术标准水平；鼓励企业建立国际标准跟踪机制，积极参与国际标准的制修订工作，占领国际技术标准发展的制高点。

2. 建立质量奖励制度。对创建名牌成绩突出、质量管理工作卓有成效的企业和个人给予表彰和奖励。对产品质量长期稳定，质量管理体系运行有效，符合国家产业政策的名牌产品，实施国家免检制度。鼓励有条件的地方，实行名牌奖励政策。支持企业内部建立质量奖励制度。

3. 建立质量诚信体系，提高名牌产品的质量信用。加强名牌企业质量诚信建设，提高诚信意识和产品质量水平。积极组织名牌生产企业参加各种展销推广活动，把名牌产品销售与企业诚信建设相结合，鼓励名牌产品到“百城万店无假货”示范店销售，扩大名牌产品的市场占有率。建立全国产品质量电子监管网络，加大对名牌产品的保护力度，有效引导消费。

4. 加强技术服务，支持名牌产品生产企业扩大出口。对信誉良好的名牌产品实行出口免验和便捷通关。支持名牌企业出国参展及海外营销，及时向名牌企业通报国外技术法规、标准、食品安全和动植物及其产品检验检疫、认证等方面的动态信息，帮助企业追踪、掌握国外先进技术；积极推进认证结果的国际互认，消除国外贸易技术壁垒。

5. 加强品牌建设研究，提高名牌产品国际竞争力。加强质量、技术和品牌发展研究，学习国际品牌塑造的经验。对核心技术拥有自主知识产权、国际竞争力较强、品牌知名度较高、在国际市场占一定份额的优势品牌实施“培育十大世界名牌工程”。有针对性的开展世界名牌对比研究，找出在核心技术、产品质量、经营策略和管理水平上的差距，确定攻关目标，制定针对性措施，加快形成具有国际竞争力的品牌。

（三）努力营造有利于自主品牌成长发展的环境

1. 加大打击假冒伪劣产品力度，营造有利于名牌成长的市场环境。推进现代市场体系建设，进一步打破行政性垄断和地区封锁，健全全国统一开放市场；进一步整顿和规范市场秩序，严厉打击假冒名牌产品违法行为，保护企业自主创新和争创名牌的积极性；认真落实质量和打假工作责任制，严格责任追究，加快质量诚信体系建设，为名牌产品发展营造优胜劣汰、公平竞争的市场环境。

2. 加大实施名牌战略的宣传力度，增强全社会品牌意识。鼓励名牌产品生产企业加大品牌宣传力度，提高名牌产品在市场和用户心中的形象和信誉。鼓励新闻媒体加大对自主品牌的宣传力度，积极宣传优秀品牌的先进经验和成果。引导消费者以“知我品牌、爱我名牌、用我名牌”的实际行动，支持中国自主品牌的成长壮大。充分利用质量月、“3·15”等活动，借助北京奥运会和上海世博会等机会，搭建中国自主品牌的展示平台，将中国名牌产品推向世界。

3. 加大自主知识产权的开发和保护力度。鼓励企业开发具有自主知识产权的专利和名牌产品，大幅提升企业掌握和运用知识产权制度的能力和水平；坚决打击侵犯知识产权的违法行为，支持企业及时将科研成果、核心技术和名牌产品申请知识产权保护；制定和完善促进具有自主知识产权的技术产业化的扶持政策，鼓励知识产权的转让和先进技术的推广。

（四）进一步加强对实施名牌战略的组织领导

1. 发挥中国名牌战略推进委员会的作用，加强对中国名牌产品评价专业委员会的指导、监督和管理。继续完善中国名牌产品评价机制，坚持科学、公正、公平、公开，不收费、不增加企业负担，不搞终身制的原则，加大评价工作的透明度和社会参与程度，充分发挥评价机制的导向作用。

2. 各地可根据本地区名牌发展的特点和目标，进一步加强组织领导，制定名牌发展和培育规划。采取有效措施，积极开展“质量兴市”、“品牌强市”、“名牌兴企”等活动，为企业创名牌营造良好的环境，切实加快名牌战略的实施。

3. 发挥社会力量，提高服务水平。充分发挥行业协会和社会中介组织在实施名牌战略中的作用，提高专业化服务水平，为培育自主品牌做好技术、管理、信息、宣传、政策扶持、人才培训等服务工作。







二〇〇六年六月二十六日